引言
鼻疽诺卡菌是一种广泛存在于土壤、海水、淡水和粉尘中的革兰氏阳性细菌，抗酸染色阳性。作为一种机会性病原体，诺卡氏菌引起的中枢神经系统感染通常发生在免疫受损的个体，如器官移植、白血病、HIV感染、自身免疫性疾病和长期使用类固醇的患者中。它很容易通过皮肤或肺部传播，引起严重的全身感染，癫痫和局灶性神经功能障碍是诺卡氏菌脑脓肿最常见的临床表现，但该病没有典型的病原学体征或症状，不利于快速诊断。
诺卡氏菌脑脓肿是中枢神经系统感染的特征性症状，占所有颅内脓肿的1%~2%。在所有细菌性脑脓肿中，因严重的基础疾病、病原体诊断困难及其耐药性导致治疗不当或延误时机，诺卡氏菌脑脓肿的死亡率最高。
然而，临床上中枢神经系统诺卡氏菌感染非常罕见。目前常规诊断方法对诺卡氏菌感染的诊断效果不佳，利用mNGS成功地鉴定出鼻疽诺卡菌对于患者的预后有至关重要的影响。本文报告了一例先前被误诊为肺癌合并脑转移的病例，后经mNGS确诊为鼻疽诺卡菌脑脓肿。
一、病史简介
本文报告的患者是一位50岁的中老年男性，患有特发性血小板减少性紫癜合并肺炎。
于年初在该院呼吸科住院3次，住院时间4个月。肺部CT扫描显示肺内多发肿块。年4月3日病理切片显示化脓性肉芽肿性炎症。然而，由于没有得到系统地治疗，患者的肺炎并未根除。患者有心房颤动史和长期使用甲基强的松龙。一个月后，他因头痛和呕吐入院。
二、诊断及治疗过程
入院第1天
急诊科查血常规：白细胞计数10.68×10^9/L，N%为74.8%。
头颅CT：多发低密度影，无出血（图1）。
图1
入院后患者出现发热，体温近39.0°C，并伴有意识障碍，但无癫痫发作。神经系统检查显示浅昏迷和左侧偏瘫，并有一些脑膜炎的迹象，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为7分。
入院第2天
行腰椎穿刺发现脑脊液混浊。脑脊液压力mmH?O（正常范围为80~mmH?O），呈淡*色，轻度混浊，白细胞计数/uL。脑脊液葡萄糖、氯化物和蛋白质水平分别为5.61mmoL/L（正常范围为2.5~4.5mmoL/L），.2mmoL/L（正常范围为~mmoL/L），mg/L（正常范围~mg/L）。脑脊液革兰氏染色、墨汁染色和抗酸染色结果均为阴性。
入院第3天
脑部MRI显示右侧颞叶和双侧基底节多发不规则病变，伴有明显水肿和局部肿块效应。MRI增强显示大多数病灶以平滑的环状方式强化（图1）。MRV显示无脑静脉窦血栓形成。
降钙素原（(PCT）0.58ng/ml，内*素0.EU/ml，血沉和C反应蛋白(CRP)水平分别升高至79mm/h和mg/L。美罗培南和万古霉素治疗3天后，症状并无改善。血清学和脑脊液培养也未检出感染病原体。血清抗中性粒细胞胞浆抗体、梅*抗体、HIV抗体和肿瘤标志物均属正常范围。(1，3)-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖试验均为阴性。
入院第5天
入院后第5天，考虑到患者病情加重且持续高热，再次行腰椎穿刺。脑脊液检查呈混浊状态，白细胞/mm3，蛋白质mg/L，氯化物.2mmoL/L，葡萄糖5.61mmoL/L，压力mmH?O。此时，经患者家属同意将脑脊液送检迅敏康mNGS测序。
入院第7天
CSFmNGS报告为鼻疽诺卡菌。痰涂片显示革兰氏阳性杆菌。结合病史、影像学和病理结果，确诊为鼻疽诺卡菌引起的肺炎和脑脓肿。立即调整治疗方案为美罗培南+复方新诺明(TMP-SMX)。
图2
入院第10天
患者病情好转，意识水平和咳嗽、痰症状明显改善，体温在36.2°C到37.8°C之间，医院进行后续治疗。
三、讨论
诺卡氏菌是一种在自然界随处可见的机会性病原体，经呼吸道传播至肺部引起局部或全身性感染，也可经皮肤伤口直接进入血液。这种病原体的感染在免疫功能低下或免疫缺陷患者中较为常见。据报道，鼻疽诺卡菌引起的中枢神经系统感染极为罕见。由于诺卡氏菌病没有特殊的影像学和组织病理学特征，其诊断主要依赖于细菌培养。然而，细菌培养时间长、阳性率低，很容易误诊。
本文报告了一例通过脑脊液mNGS确诊为鼻疽诺卡菌脑脓肿的病例。该患者患特发性血小板减少性紫癜，长期口服甲基强的松龙5mg/qd，因而有发病的危险因素。患者的肺部CT和头部MRI提示占位性病变，极易被误诊为肺肿瘤脑转移。多次痰和脑脊液培养均未发现致病菌，导致患者在发病后多次被误诊。
本病例为肺部感染继发的中枢神经系统感染，因而考虑为同一种病原体感染。由于鼻疽诺卡菌引起的中枢神经系统感染极为罕见，临床如果认识不足很容易漏诊和误诊，从而导致患者预后不良。鼻疽诺卡菌脑脓肿的死亡率在免疫功能低下的患者中高达55%。
早期诊断和及时治疗是减少诺卡氏菌相关死亡率和取得理想结果的关键。据报道，包括磺胺类药物、氨基糖苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类和四环素类在内的抗生素对诺卡氏菌有效。通常复方新诺明是首选。然而，有越来越多的关于磺胺类药物耐药的报道。因此，联合使用两种或两种以上不同的抗生素也是一种理想的方案。
诺卡氏菌的检测方法很多，但常规检测方法阳性率较低。与传统方法相比，mNGS测序可以辅助临床快速诊断并开展精准治疗。mNGS可用于对未知病原体的快速检测，尤其是在免疫功能低下的慢性感染患者中。
参考文献：
ZhouC,WangK,LiH,etal.,IdiopathicthrombocytopenicpurpurawithbrainabscesscausedbyNocardiafarcinicadiagnosedusingmetagenomicsnext-generationsequencingofthecerebrospinalfluid:acasereport.BMCInfectDis.Apr23;21(1):.
立足分子诊断·专注感染领域
迅敏康生物科技有限公司创立于年，创始团队由中美临床微生物、分子生物学、生物信息、机器学习专家组成，专注于感染性疾病的精准诊断，致力于用先进的分子诊断技术推动临床诊疗水平发展。
公司自主研发了基于二代测序技术的临床微生物精准诊断和人工智能生物信息分析系统，建立了包含2万余种细菌、真菌、病*、寄生虫的临床微生物数据库，推出了IngeniGen?“一步法”荧光定量PCR检测试剂盒、IngeniSeq?病原微生物宏基因组测序系统、IngeniFast?“一步法”自动化设备及病原体耐药全基因组测序等产品系列。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇