拯救乳腺,提高中国乳腺癌患者的生活质量 [复制链接]

作者：赵建新

北京乳腺病防治学会转化医学专业委员会常务委员

医院乳腺疾病中心副主任医师

乳腺除了具有泌乳、哺乳等生理功能外，还具有很重要的美学意义。可偏偏这一重要器官，却是疾病的多灾之地。在美国，八分之一的女性一生中可能患乳腺癌，是死亡率第二位的恶性肿瘤。我国乳腺癌的发病率逐年上升，北京、上海、天津等大城市的发病率已超过宫颈癌，达56/10万，成为妇女发病率第一位的恶性肿瘤。患乳腺癌对大多数女性来说是可怕的，在我国现阶段的治疗水平下，绝大多数病人为了治疗乳腺癌不得不将乳腺切除，失去乳腺的痛苦给患者造成了巨大的心理压力，大大降低了患者的生活质量。但按国际流行的治疗方法，多数患者的乳房可以保留，也就是说采取保乳手术，在治疗乳腺癌的同时保住象征女性特征的乳房。

一、乳癌的手术治疗历史

自年Halsted创立乳癌根治手术以来，乳腺癌的现代外科治疗已经历了多年的历史，随着对肿瘤理论认识的加深，手术方式的演变发生了巨大的变化。年至五十年代，乳癌根治术是治疗乳腺癌的常规方法，为了追求更好的治疗效果，外科医生曾尝试扩大范围的根治手术，结果表明，扩大根治术不仅未能改善治疗效果，相反由于手术的扩大，增加了手术的并发症。同时外科医生也在探讨能否通过缩小的手术治疗乳腺癌，结果表明，改良根治手与根治手术有同样的治疗效果。因此至80年代手术范围较小的改良根治术成为治疗乳腺癌的主流手术。但缩小手术范围的脚步并没有就此停止，人们开始探讨保留乳腺的手术能否替代改良根治术，90年代研究结果表明，保乳手术的疗效与改良根治术相同。由于这一手术在治疗乳癌的同时能保留了患者的乳房，从生理、心理和社会三方面都提高了患者的生活质量，因此该手术在西方发达国家迅速推广，目前，欧洲、新加坡等地保乳手术的比例已达70%以上，美国达50%，日本达30-40%，而我国却只有5-10%。

二、我国乳癌的手术治疗现状

我国乳癌治疗的现状可总结为：总体治疗水平相对落后，医院的治疗理念跨度很大，医院不同医生的治疗观点也有较大差别。现在我国乳癌患者绝大多数接受改良根治术，处于国外80年代的水平，医院还在做根治手术和扩大根治手术，医院开展保乳手术。保乳手术不能广泛开展的原因是多方面的，从我们近两年来促进保乳手术治疗的经验来看，主要的阻力来自两方面，第一，医生，很多外科医生对保乳手术没信心，由于医疗环境不好，不愿开展这一术式。第二，病人，很多病人认为手术越大越彻底，对保乳手术不放心，虽然想保乳，但在咨询许多乳癌病人和医生后改变主意，要求行根治手术。殊不知，“根治”手术对乳腺癌并不根治，即使没有淋巴结转移的乳腺癌病人行根治术后，仍有5%的病人局部复发，十年内30%的病人死于乳腺癌，因此根治是相对的，目前的根治手术并不是字面意义上的根治。而大规模前瞻性的研究结果表明：规范的保乳手术和改良根治术在治疗乳癌病人后的局部复发和远期生存上没有差异。因此，保乳手术并不等于不根治，乳癌是否根治并不取决于手术方式，而在与疾病分期的早晚及全身治疗是否有效和充分。另外，根治术和保乳手术对比，其上肢水肿和功能障碍的发生率远远高于保乳手术，显然无谓丧失一侧乳腺却得不到根治效果是不明智的。

三、什么是保乳手术

保乳手术是指通过手术切除乳腺内的癌灶，并且清除腋窝的淋巴结或前哨淋巴结，手术后再用放疗杀灭乳腺内可能残存的癌细胞，这样就不必将患侧乳房切除也能达到传统根治术的治疗效果。它的目的是通过保乳手术与放疗使乳癌患者获得与根治术同样的生存率，同时控制患侧乳腺的局部复发率，并且使患侧乳房术后达到一定的美观效果。由于这一术式对外科医生、病理医生、放疗医生及设备的要求较高，任何一方处理不好都会导致局部复发率高或乳腺外形不满意，因此，医院的部分医生开展。众所周知，任何一种根治术都会使患者失去一侧乳房，造成外形缺失，术后引起上肢水肿麻木、功能部分丧失等并发症。而保乳手术由于保留乳腺，缩小了手术范围减少了并发症，术后使病人自信心增强，大大提高了患者的生活质量，因此应大力推广这一造福广大乳癌患者的术式，患者应对这一术式有充分的信心。我院应用该术式治疗乳癌病人已有10年以上的历史，总体疗效满意，目前无一例局部复发，几乎所有患者都对术后乳腺外形满意或基本满意。

那么那些患者适合保乳手术呢？首先患者要有保乳的愿望，乳腺内的肿瘤不是多中心病灶，其次肿瘤的大小与乳房的比例合适，未侵及胸肌及皮肤。对肿瘤的部位及大小没有严格的限制。因为保乳手术也要清除腋窝淋巴结，因此腋窝淋巴结转移并非保乳手术的禁忌症。对于一些局部晚期，肿瘤巨大的乳癌病人，如有保乳愿望，可通过新辅助化疗或内分泌治疗待肿瘤缩小后再手术，仍有50%以上机会保留乳腺。对于一些多中心乳癌及化疗不敏感的乳癌病人，如保乳愿望强烈，可通过术后一期乳腺成型手术重建乳房，这种术式也不影响乳癌的治疗效果，病人也不会有失去乳腺的不良心理刺激。

保乳手术如切除不净或未行放疗，其术后局部复发率高于根治术，因此该术式的关键是切缘净且术后一定要放疗。规范的保乳手术治疗效果与根治术相同，乳腺外形的满意率在80%以上。一般情况下，患者有以下情况不适合保乳手术：乳腺内多发病灶且位于乳腺的不同象限；患侧乳腺接受过放疗；妊娠期乳腺癌；保乳手术中切除标本边缘持续阳性；胶原血管病患者、硬皮病、活动性系统红斑狼疮患者。

四、乳腺癌的治疗策略

早期的乳腺癌理论认为，乳腺癌在早期是局部疾病，先发生局部浸润再淋巴转移，只有晚期才会发生血行播散。因此认为早期乳腺癌是可以通过手术治愈的，手术的名称也叫根治术。但早期乳癌病人在根治术后仍有很多病人发生复发转移并死于乳腺癌的事实不支持这一理论。现代乳癌的理论认为，乳癌在一开始就是一种全身疾病，从一个癌细胞发展到临床可发现的直径1cm左右的肿瘤，需二至三年时间，且需新生血管生成，这一时间段足以发生全身扩散并形成微小转移灶，因此仅通过手术等局部治疗是很难治愈的。研究表明，化疗、内分泌治疗等全身治疗能明显提高乳癌病人的生存率，并推迟复发。因此在手术治疗的基础上加用化疗、内分泌治疗等全身治疗才可能治愈乳腺癌。乳腺癌的治疗手段概括起来有：手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗，其中手术和放疗是局部治疗，而化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗属于全身治疗。乳腺癌的治疗必须采取规范的综合治疗，还要根据各种免疫组化指标分析肿瘤的生物学行为，为每位患者制定出个体化的、量体裁衣式的治疗计划，比如根据患者的病情，腋窝淋巴结的转移数目制订不同的化疗方案；对ER或PR（+）的乳癌患者要接受内分泌治疗；对Her-2(+)的乳癌患者应考虑使用生物靶向治疗，并要调整其化疗和内分泌治疗方案等，只有这样才能取得最佳治疗效果。现在乳癌的治疗理念已从“最大耐受性治疗”转向“最小有效性治疗”，这就是说，乳癌的治疗要采取综合治疗方案，每一治疗手段在保证疗效的前提下，要尽可能选择创伤最小、对病人伤害最小、靶向性最强的治疗方法，这样就可能在对乳癌病人伤害最小的情况下取得最佳疗效。

鉴于我国目前乳癌治疗的现状，很多医生并不十分了解乳癌治疗的全面知识，仍在使用“最大耐受性治疗方法”或剂量严重不足难以保证有效性的化疗，并且盲目应用内分泌治疗和放疗，这样，患者忍受了巨大痛苦并花了大量金钱，却得不到科学有效的治疗。因此，建议乳癌患者医院和医生。

北京乳腺病防治学会

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